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Stottern

zoom"Ich stottere - nichts hat bisher 'durchschlagend' geholfen. Was weiß man heute über Stottern und dessen Behandlung?" (Dieter Rommel und Helge S. Johannsen)

Was weiß man heute über Stottern und dessen Behandlung? Rund 5% aller Kinder im Vorschulalter durchlaufen eine so ausgeprägte Entwicklungsphase unflüssigen Sprechens, dass die Diagnose ‘Stottern’ gerechtfertigt ist. Ca. 20% dieser stotternden Kinder behalten ihr Sprechproblem bis ins Erwachsenenalter. Die psychosoziale Entwicklung beim chronifizierten Stottern ist häufig durch eine langwierige Auseinandersetzung mit dem Stottern, durch vielfältige Versuche der Selbsthilfe und Problembewältigung mit Hilfe von Experten gekennzeichnet. Die Unterschiedlichkeit des Störungsbildes, der Störungsgeschichten und Verläufe weist darauf hin, daß es den typischen Stotterer nicht gibt. Dies ergibt sich auch aus der in Fachkreisen inzwischen als selbstverständlich betrachteten Sichtweise des chronifizierten Stotterns als Folge eines jeweils individuellen und über den zeitlichen Verlauf sich verändernden Zusammenwirkens vielfältiger verursachender, auslösender und aufrechterhaltender Faktoren.

Symptomatik

Über die Symptombeschreibung des Stotterns herrscht weitgehend Einigkeit. Auf der von außen beobachtbaren Ebene des Sprechverhaltens äußert sich das Stottern in folgenden typischen Unterbrechungen des Redeflusses:
  • Wiederholungen von Lauten, Wortteilen und Wörtern,
  • Dehnungen einzelner Laute,
  • stimmhafte und stimmlose Blockierungen des Sprechflusses,
  • Einschiebungen von Lauten, Wörtern, Satzteilen.
Blockierungen und Dehnungen sind meist von Verkrampfungen der Sprechmuskulatur begleitet (spannungsvolles Stottern). Wiederholungen und Einschiebungen sind dagegen weitgehend spannungsfreie Unterbrechungen des Redeflusses. Neben der qualitativen Symptombeschreibung ist auch die Intensität des Auftretens einzelner Symptome wie zum Beispiel die Häufigkeit von Wiederholungen, Dauer der Dehnungen und Blockierungen zu beachten. Im Einzelfall können die qualitativen und quantitativen Aspekte der Grundsymptomatik sehr heterogen in Erscheinung treten. Nach einem längeren Verlauf des Stotterns können zur oben beschriebenen Grundsymptomatik Verhaltensauffälligkeiten in folgenden Bereichen hinzutreten oder diese auch vollständig ersetzen bzw. verdecken:
  • motorische Ebene (z.B. Mitbewegungen, ungünstige Sprechatmung und Sprechtechnik),
  • linguistische Ebene (z.B. sprachliches Vermeidungsverhalten),
  • soziale Ebene (z.B. sozialer Rückzug/Vermeidung, Vermeidung des Blickkontakts).
Die Verhaltensauffälligkeiten stehen in enger Beziehung zu den individuell sehr unterschiedlich ausgeprägten und kombinierten kognitiv-emotionalen Anteilen der Störung:
  • Antizipation von Sprechproblemen: manche Stotterer können sehr gut vorhersagen, in welchen Situationen oder bei welchen linguistischen Merkmalen es zu Sprechschwierigkeiten kommt;
  • Sprechängste: an problematische Situationen und Sprechpassagen gebundene Ängste;
  • Selbstwertprobleme: z.B. das Gefühl ein Versager zu sein, Gefühl der Hilflosigkeit, Gefühl der Unterlegenheit;
  • ungünstiges Selbstkonzept: Einengung der Wahrnehmung auf die Sprechproblematik, in Sprechsituationen wird der Gesprächspartner wenig beachtet, Denken und Fühlen drehen sich um die eigenen Sprechprobleme, sich selbst nur noch als ‘Stotterer’ sehen und erleben.
Oft ist die soziale Situation des Stotterers durch einen starken sozialen Rückzug und damit einhergehenden sozialen Kompetenzdefiziten und Sozialängsten gekennzeichnet. Infolge des Stotterns kommt es häufig zu Beeinträchtigungen der persönlichen und beruflichen Selbstverwirklichung. Mit dieser (nicht vollständigen) Aufzählung der vielfältigen Äußerungformen des Stotterns wird deutlich, wie vielschichtig und komplex sich das Sprechproblem ‘Stottern’ darstellen kann. Im Einzelfall können daher die Problemebenen und therapeutischen Hilfestellungen sehr unterschiedlich sein.

Diagnostik

Differentialdiagnostisch ist zunächst ein Ausschluß anderer Störungen der Rede wie Poltern, Mutismus und Redeflußstörungen mit neurologischem (z.B. Stottern nach Schlaganfall) oder psychopathologischem Hintergrund (z.B. Stottern im Rahmen einer depressiven Episode) notwendig. Zur therapievorbereitenden Diagnostik ist eine Problem- und Bedingungsanalyse vorzunehmen, die der multifaktoriellen Sichtweise des Stotterns gerecht wird. Dazu ist es nötig, die Stottersymptomatik auf der Verhaltens- und kognitiv-emotionalen Ebene zu explorieren. Die verursachenden (z.B. Heredität, Störung der Sprechmotorik), auslösenden (z.B. Streß, schwierige Sprechsituationen, ungünstiges Kommunikationsverhalten in der Familie, Entwicklungsdefizite, Überforderung) und aufrechterhaltenden (z.B. Vermeidungsverhalten, soziale Kompetenzdefizite, Selbstkonzept, Therapiemotivation, ungünstige soziale Situation) Faktoren sind herauszuarbeiten.

Therapie

Hier besteht die große Schwierigkeit, aus der Vielzahl möglicher Therapiestrategien diejenigen auszuwählen und gegebenenfalls zu modifizieren, die der individuellen Problemlage des jeweiligen Stotterers gerecht werden. So stellt sich die Frage, ob ein reines Sprechtraining (z.B. prolongiertes Sprechen), ein Vorgehen, das auf die kognitiv-emotionalen Anteile abzielt (z.B. Verfahren der kognitiven Umstrukturierung, Desensibilisierung), oder eine Behandlung der Sozialstörung (z. B. Training sozialer Kompetenz) notwendig ist. Häufig ist insbesondere beim chronischen Stottern ein mehrdimensionales Vorgehen angezeigt. Eine differentielle Indikation bedarf der oben angeführten differenzierten Problem- und Bedingungsanalyse. Nur aus dieser Analyse können sinnvolle Therapieschritte abgeleitet werden.

Weitere wichtige Therapieziele sind

  • die Aufklärung und Information des Patienten und/oder dessen Familie über das Sprechproblem,
  • die Vorbereitung des Patienten auf mögliche Rückfälle und deren Bewältigung,
  • Selbstorganisation der Betroffenen.

Aktuelle deutschsprachige Literatur

  • P. Fiedler, R. Standop: Stottern. Ätioloige, Diagnose, Behandlung. Psychologie-Verlags-Union, München, 1992.
  • H. Schulze, H.S. Johannsen: Stottern bei Kindern im Vorschulalter. Theorie - Diagnostik - Therapie. Verlag Phoniatrische Ambulanz der Universität Ulm, 1986.
  • H. S. Johannsen, H. Schulze (Hrsg.): Praxis der Beratung und Therapie bei kindlichem Stottern. - Werkstattbericht -. Verlag Phoniatrische Ambulanz der Universität Ulm, 1993.
  • H. S. Johannsen, L. Springer: Stottern. Phoniatreische Ambulanz der Universität Ulm, 1993
  • U. Natke: Stottern. Erkenttnisse, Theorien, Behandlungsmethoden. Huber, Bern, 2000.
  • W. Wendlandt. Non-Avoidance-Prinzipien in der Therapie des Stottern. In: M. Grohnfeldt (Hrsg.): Störungen der Redefähigkeit. Handbuch der Sprachtherapie, Bd.5. Edition Marhold, Berlin, 1992, 425-445.

Links

  • Deutschland: Bundesvereinigung der Stotterselbsthilfe, http://www.bvss.de/, info(at)bvss(dot)de
  • USA: Homepage von Judith Kuster & John C. Harrison, National Stuttering Association. http://www.mankato.msus.edu/dept/comdis/kuster/stutter.html
  • Australien: Australian Stuttering Research Centre, http://www.cchs.usyd.edu.au/ASRC

Schlucken und "Kloß im Hals"

zoom"Nach einer schweren Krankheit verschlucke ich mich häufig - was kann die Ursache sein und wie kann man mir helfen?" (H. Schröter-Morasch, in Vorbereitung)

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zoom"Nach einer Tumoroperation bzw. Strahlentherapie im Kehlkopf- und Schlundbereich habe ich erhebliche Schluckprobleme, so daß ich über eine Sonde ernährt werde. Wer kann mir helfen?" (T. Hacki)

Es soll in solchen Fällen eine phoniatrische und eine röntgenologische Schluckdiagnostik erfolgen. Je nach Befund kann der Phoniater den Patienten beraten, mit welcher Art von Nahrung (Konsistenz, Temperatur, Geschmack), in welcher Körperhaltung er die ersten überwachten Schluckversuche durchführen kann. Eine medikamentöse Therapie zur Regeneration der Schleimhaut, abschwellende Maßnahmen, Inhalationen, Massagen, Lymphdrainage ergänzen die Therapie. Eine regelmäßige Schlucktherapie kann bei einer entsprechend ausgebildeten Logopädin, begleitend von ärztlichen endoskopischen Schluckfunktions-Kontollen ambulant durchgeführt werden. Eine intensive, ganzheitliche Schlucktherapie kann auch stationär, in Form von Anschlussheilbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahmen in einer darauf spezialisierten Klinik (z.B. Bad Gögging) erfolgen.

zoom"Nach einer Operation am Hals verspüre ich eine Kloßgefühl im Hals. Außerdem verschlucke ich mich häufig - was kann die Ursache sein und wie kann man mir helfen?" (H. Schröter-Morasch, in Vorbereitung)

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zoom"Worin besteht der Unterschied zwischen einer Magensonde und einer 'PEG'?" (H. Schröter-Morasch, in Vorbereitung)

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zoom"Nach saurem Aufstoßen fühle ich einen Kloß im Hals und die Stimme schnürt sich zu. Was kann das bedeuten?" (H.-J. Radü)

Wenn Sie unter den Symptomen Aufstoßen, Sodbrennen, Kloßgefühl im Hals, Heiserkeit, Mundgeruch, Schluckbeschwerden, Ohrenschmerzen, Halsschmerzen, chronischer Husten, Räusperzwang, Trockenheitsgefühl, Verschleimung, Hustenreiz, Stimmversagen, Stimmermüdung, belegte Stimme, Druckgefühl, Störung der Singstimme, "Kitzeln" im Hals, Aphonie (Stimmlosigkeit), Erstickungsanfälle, Brennen, Stimmanstrengung, Engegefühl leiden oder wenn bei Ihnen bereits die Diagnosen Magengeschwüre, Bronchialasthma, Papillome des Kehlkopfes, Bronchitis, chronische Kehlkopfentzündung festgestellt wurden, sollten Sie sich unbedingt einer phoniatrisch-pädaudiologischen Untersuchung unterziehen.

Es ist nämlich neuerdings festgestellt worden, daß als eine möglichen Ursachen für die genannten Beschwerden und Diagnosen eine Störung der Säureproduktion im Magen oder ein Rückfluß von Magensäure über die Speiseröhre in den Kehlkopf und die Bronchien (sog. gastroösophagealer Reflux) verantwortlich gemacht werden kann. Die Magensäure führt dort zu Reizungen, Schmerzen und Mißempfindungen und schlimmestenfalls zu einer chronischen Entzündung des Kehlkopfes. Diese Entzündung kann nicht mit einer Behandlung des Kehlkopfes, sondern nur mit einer Behandlung des Magens gebessert werden. Dafür gibt es neue Medikamente und schonende, sog. minimal-invasive Operationsverfahren, über die Sie ggf. mit einem Gastroenterologen oder Bauch-Chirurgen sprechen werden.

Wenn phoniatrisch-pädaudiologische Untersuchungen Anhaltspunkte dafür ergeben haben, daß bei Ihnen ein Reflux vorliegen könnte, wird in der Regel eine zusätzliche gastroenterologische Untersuchung veranlaßt um den Reflux direkt nachzuweisen. In einigen Fällen wird sogar eine schlafmedizinische Untersuchung durchgeführt werden müssen, um einen nächtlichen, von Ihnen selbst unbemerkten Reflux auszuschließen.

Da der Magensaft Salzsäure enthält, wird die Schleimhaut, die nicht vor der Verätzung geschützt ist, durch den Säurereiz geschädigt. Das gilt besonders für die Speiseröhre, für den Hypopharynx, (unterer Rachenabschnitt), für den Kehlkopf und im Besonderen für die Stimmlippen, aber auch für die Luftröhre und für das Lungengewebe.

U.a. Reflux kann dadurch verursacht werden, daß der Magen nach oben nicht ausreichend abschließt (Sphinkterinsuffizienz) oder daß der Magen durch einen sog. Zwerchfellbruch (Hiatushernie) ein kleines Stück in den Brustkorb eindringt. Außderdem können bestimmte "ungesunde" Ernährungsgewohnheiten (häufig zu große Mahlzeiten, späte abendliche bzw. nächtliche Mahlzeiten) vorliegen und die Magensäureproduktion erhöht sein. Besonders gefördert wird der Reflux durch häufiges Essen von sauren und fetten Speisen, Süßigkeiten, Getränken mit Kohlensäure, scharf gebratenem, geröstetem und getoastetem Essen, Kaffee und Alkohol. Selten wird Reflux verursacht durch Medikamente, die den Kalziumstoffwechsel beeinflussen, durch Asthma-Medikamente, Hustensäfte u.a.

Neuerdings ist erkannt worden, daß Reflux auch bei einer Schlafapnoe-Erkrankung auftritt. Der Magensaft wird dann in den Apnoe-Phasen durch einen sich entwickelnden Unterdruck angesaugt, gelangt in die Speiseröhre und führt dort zu Verätzungen.

Fazit

Der phoniatrisch-pädaudiologische Kehlkopf- und Stimmfunktionsbefund gibt Auskunft darüber, ob bei Ihnen eine Reflux-Krankheit vorliegen kann.

Literatur

  • Koufmann JA:The otolaryngologic manifestations of gastrooesophageal reflux disease (GERD), Laryngoscope 101 (1991): 1
  • Teschler H, Wessendorf TE: Automatisches CPAP. In: Kompendium Schlafmedizin für Ausbildung, Klinik und Praxis. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, Hrsg. H. Schulz, ISBN 3-609-76660-3.

Sprachstörung nach Schlaganfall

zoom"Mein Ehepartner kann infolge einer Aphasie nicht mehr sprechen. Wie kann man uns helfen?" (R. Schönweiler)

Aphasie bedeutet einen Sprachverlust nach erfolgreichem Spracherwerb in der Kindheit. Es sind also überwiegend Jugendliche und Erwachsene betroffen. Es kommen aber auch Aphasien bei Kindern während eines bis dahin normalen Spracherwerbs vor, z.B. bei bestimmten Epilepsien (z.B. Landau-Kleffner-Syndrom).

Aphasien entstehen bei einer Schädigung sprachverarbeitender und sprachsteuernder Areale im Gehirn. Häufigste Ursache bei Erwachsenen ist ein Schlaganfall, entweder mit einer Durchblutungsstörung ("verstopftes Blutgefäß") oder mit einer Einblutung in das Hirngewebe ("geplatztes Blutgefäß"). Seltenere Ursachen sind z.B. Unfälle bzw. Schädel-Hirn-Traumata, Hirnkrämpfe bzw. Epilepsie, gutartige oder bösartige Hirntumoren. Auch nach Operationen im Gehirn können Aphasien entstehen; darauf wird vor solchen Operationen hingewiesen. Da die Sprachfunktionen in der sog. dominanten Hirnhälfte lokalisiert sind, treten Aphasien bei rechtshändigen Menschen und bei der Hälfte der linkshändigen Menschen bei Schädigung der linken Hirnhälfte auf.

Oft sind neben der Aphasie weitere Störungen festzustellen, wie z.B. verschiedene Lähmungen. Diese Störungen können genauso belastend sein wie Sprech- und Sprachstörungen und bedürfen natürlich ebenso einer Behandlung. Konzentrieren wir uns aber im Folgenden auf die Sprachstörungen.

Bei Aphasien sind meist mehrere sprachliche Leistungen gleichzeitig gestört, z.B.: Zuhören können, Sprache verstehen, Sprechantrieb (d.h. "sprechen wollen"), Wortfindung, Sinnhaftigkeit des Gesprochenen, Satzbau, Grammatik, Deutlichkeit der Aussprache, Flüssigkeit des Sprechens, Fähigkeit zu Lesen und zu Schreiben. Schlimmstenfalls kann das Gesprochene nur noch aus einzelnen Silben oder Worten bestehen. Es können "falsche" Worte, "neu erfundene" Worte verwendet werden. Das Sprechen kann soweit gestört sein, daß man sich nicht unterhalten kann. Manchen erscheinen die Patienten "dumm" geworden zu sein, was aber nicht zutrifft!

Sprach- und Sprechstörungen können durch die Betroffenen so schlimm erlebt werden, daß sie seelisch und psychisch darauf reagieren und z.B. sehr traurig, verzweifelt, mutlos, resigniert, aber auch aggressiv werden. Besonders belastend für die Betroffenen ist es, wenn sie die eigenen Defizite selbst wahrnehmen (also wissen, was sie falsch machen), aber die Fehler nicht vermeiden können, weil z.B. das Gehirn "falsche Befehle" an die Sprechorgane sendet.

Bei einigen Patienten treten zusätzlich zur Aphasie weitere spezielle Sprechstörungen auf, die Experten "Sprechapraxie", "Dysathrie" oder "Dysarthrophonie" nennen. Schluckstörungen (z.B. Verschlucken oder zu langsames Schlucken) nennen Experten "Dysphagie". Heiserkeiten heißen "Dysphonie". Welche Störungen vorliegen, wird durch ein mehrstufiges und interdisziplinäres Untersuchungsprogramm diagnostiziert:
  • Eine Spiegelunterschung, meist mit Endoskopie, zeigt, welche Muskeln im Mund, Rachen und Kehlkopf gelähmt sind. Damit gibt die Untersuchung Hinweise für eine zu planende Übungstherapie.
  • Ein Audiogramm kann aufzeigen, ob zusätzlich eine Schwerhörigkeit vorliegt, die z.B. den erneuten Spracherwerb behindern könnte. Das ist leider bei etwa 20-30 % der älteren Patienten mit Aphasie durch Schlaganfall so: Sie brauchen vor Beginn einer Sprachtherapie Hörgeräte.
  • Ein Sehtest beim Augenarzt zeigt, ob die betroffenen Patienten scharf sehen können und ob ein Gesichtsfeldausfall vorliegt. Gerade das ist bei Aphasien, wenn sie durch Schlaganfälle verursacht worden sind, leider häufig der Fall (ca. 15 %). Gesichtsfeldausfälle müssen Phoniater und Pädaudiologen sowie Logopäden genau bekannt sein, wenn sie Übungen mit Bildmaterial oder Schrift planen und durchführen.
  • Eine neurologische und/oder psychiatrische und/oder psychologische Untersuchung prüft, welche zusätzlichen Lähmungen und Sensibilitätsausfälle vorliegen, ob Hirnkrämpfe zu befürchten sind und wie es um die Lernfähigkeit und Konzentrationsfähigkeit bestellt ist.
  • Eine radiologische Untersuchung klärt, wo genau im Gehirn die Sprech- und Sprachstörung loklisiert ist und ggf. welche Blutgefäße erkrankt sind. So können manchmal durch eine rechtzeitige Behandlung der Ursache der Aphasie weitere drohende Hirninfarkte verhindert werden. Außerdem kann festgestellt werden, wo der Schluckakt gestört ist und wie man die Übungstherapie gestalten muß, damit sich das bessert..
  • Eine Sprech- und Sprachuntersuchung prüft die kommunikativen Defizite im Detail. Eine solche Untersuchung ist besonders belastend, da sie die Defizite besonders offensichtlich zutage treten läßt! Darauf sollten Patienten vor Beginn der Untersuchung hingewiesen werden. Auf der Grundlage dieser Sprech- und Sprachuntersuchungen wird ein Übungsprogramm zusammengestellt, das Schritt für Schritt die kommunikativen Defizite bessern soll.
Die Fähigkeit des Gehirns, sich zu regenerieren, ist in dern ersten Wochen besonders gut. Deshalb sollten erste Übungen möglichst rasch nach Beginn der Aphasie begonnen werden, d.h., sobald es der Zustand des Patrienten zuläßt. Eine Sprech- und Sprachtherapie ist immer eine aktive Therapie, d.h. es ist Mitarbeit und Motivation erforderlich. Als Angehörige werden Sie möglicherweise in die Therapie mit einbezogen: Sie werden über die Störungen aufgeklärt und es wird Ihnen gezeigt, wie Sie mit der Störung umgehen und wie Sie dem Betroffenen beim Sprechen helfen können. Alles dies muß individuell auf die Störung abgestimmt werden.

Die Übungen schließen nicht nur das Sprachverstehen und das Sprechen ein, sondern auch Lesen und Schreiben. Dabei bessern sich die meisten Aphasien deutlich, besonders innerhalb des ersten Jahres nach Beginn der Erkrankung. Die Besserung äußert sich entweder darin, daß der Schweregrad aller Störungen gleichermaßen zurückgeht, oder die Symptome gehen unterschiedlich stark zurück, sodaß sich das Erscheinungsbild bzw. der "Charakter" der Sprachstörung verändert (sog. Syndromwandel). Nach einem Jahr sind meist nur noch geringfügige Besserungen zu erreichen, wobei es aber durchaus viele positive Ausnahmen gibt.

Stimmstörungen und Heiserkeiten

zoom"Wie entsteht Heiserkeit?" (M. Tigges)

Dazu müssen wir zunächst verstehen, wie der normale Stimmklang entsteht. Hier eine einfache Erklärung: Bei einer Geige hört man einen Ton, wenn die Saiten schwingen. Bei der menschlichen Stimme müssen die die "Stimmbänder", korrekt: Stimmlippen, in Schwingung versetzt werden. Wie kommt es zur Bewegung der Stimmlippen?

Die Schwingungen der Stimmlippen beruhen auf dem Gleichgewicht zwischen Ausatemdruck und der Muskelspannung der Stimmlippen. Beim Atmen müssen die Stimmlippen im Kehlkopf seitlich auseinander stehen, damit Luft in die Lunge ein- und ausströmen kann. Wenn man einen Ton singt oder spricht, werden die Stimmlippen durch Drehung der Stellknorpel zur Mittel gedreht, so dass sie sich auf ganzer Länge berühren. Die Stimmritze ist jetzt verschlossen. Wenn man dann ausatmet, baut sich unterhalb der Stimmlippen einen Druck auf, der die Stimmlippen zur Seite drängt. Mit zunehmender Luftgeschwindigkeit sinkt der Druck in der Stimmritze und die Stimmlippen bewegen sich aufgrund ihrer Eigenspannung wieder zur Mitte zurück. Das ständig wiederholte Schließen und Öffnen der Stimmritze versetzt die Luftsäule in Schwingung, es entsteht ein Ton.

Jede Störung dieses komplizierten Bewegungsablaufes beeinträchtigt die Stimmqualität: die Stimme klingt "heiser". Der Begriff "Heiserkeit" lässt sich jedoch noch genauer beschreiben. Man unterscheidet Rauigkeit und Behauchtheit einer Stimme.

Rauigkeit wird verursacht durch Schwingungsunregelmäßigkeiten verschiedener Ursachen (z.B. Stimmlippenschwellung bei einer Kehlkopfentzündung, Stimmlippenpolyp). Die Schwingungsunregelmäßigkeiten können die Amplitude und die Frequenz der Stimmlippenbewegung betreffen. Geringe Schwankungen von Amplitude und Frequenz kommen auch bei der normalen Stimme vor. Erst wenn die Unregelmäßigkeit ein bestimmtes Ausmaß überschreitet, klingt die Stimme rau.

Behauchtheit entsteht dann, wenn sich beide Stimmlippen während des Schwingungszyklus nicht berühren. Wenn die Stimmritze während der Schwingungsphasen nie ganz geschlossen ist, entweicht mehr Luft, als zur Stimmgebung notwendig. Die durch den Stimmlippenspalt durchtretende Luft wird verwirbelt und verursacht Zusatzgeräusche, die der Hörer als Behauchtheit wahrnimmt (z.B. bei einer Stimmlippenlähmung).

Literatur für Experten

  • Sataloff RT The human voice Sci Am 1992 Dec;267(6):108-115 ist
  • Fritzell et al 1986, Hirano M: Clinical examination of voice, Springer New York 1981

zoom"Was ist eine Stroboskopie?" (G. Böhme)

Die Laryngo-Stroboskopie beleuchtet die Stimmlippen mit schwingungssynchronem Blitzlicht. Sie dient der Sichtbarmachung normaler und pathologischer Schwingungsverläufe der Stimmlippen während der Stimmgebung. Sie ist eine weltweit anerkannte und unersetzbare Routineuntersuchung in der phoniatrisch-pädaudiologischen Praxis und erfordert ein grundsätzliches theoretisches und praktisches Wissen aus dem Fachgebiet der Phoniatrie und Pädaudioloigie. Sie ist immer Bestandteil einer mehrdimensionalen Stimmdiagnostik ("Bausteindiagnostik"), d.h., Diagnosen allein aus einem stroboskopischen Befund zu stellen, ist meist nicht möglich.

Die qualitative stroboskopische Schwingungsanalyse der Stimmlippen beruht auf folgenden Beurteilungskriterien: Glotttisschluß, Amplitude, Symmetrie, Periodizität, Regularität, Randkantenverschiebung und ggf. phonatorischer Stillstand. Ziel der quantitativen Beurteilung des stroboskopischen Befundes ist die genaue Beschreibung der einzelnen Schwingungsphasen der Stimmlippen. Auf diesem Gebiet wird derzeit intensiv geforscht.

Anwendungsgebiete der Stroboskopie sind organische Stimmstörungen (u.a. Stimmlippenknötchen, Stimmlippenzysten, Stimmlippenlähmungen, chronische Laryngitis, Hyperkeratose, Leukoplakie und frühe Verlaufsformen von glottischen Karzinomen sowie funktionelle Stimmstimmstörungen (sog. hyper-und hypofunktionelle Dysphonie).

Eine Bewertung der Stimmlippenschwingungen während der Stimmgebung auf der Basis der neuen Hochgeschwindigkeits-Kinematographie oder -Glottographie würde die Aussagekraft der stroboskopischen Untersuchung bei weitem übertreffen. Aufgrund der zur Zeit hohen Kosten hat sich das Verfahren bis heute (noch) nicht zu einer Routinemethode entwickelt. Die Phoniatrie und Pädaudiologie als wissenschaftliche Disziplin ist jedoch intensiv mit der Weiterentwicklung dieser Methode beschäftigt (siehe "Forschung").

zoom"Sind Rauchen und Alkohol für die Stimmfunktion schädlich?" (N. Graf von Waldersee, M. Hess)

Wer raucht und/oder Alkohol trinkt, muss mit Einbußen in der Stimmgebung rechnen!

Rauch von Zigaretten enthält schädliche Partikel, die sich entzündlich auf die Schleimhäute auswirken. Nicht nur die Atmung oder der Atemtrakt werden dadurch beeinflusst, nicht nur die Durchblutung oder der Blutdruck, der Rauch wirkt sich auf die Schleimhäute des Kehlkopfes in besonderer Weise aus: Es kommt dann häufig zur Ansammlung von entzündlichem Sekret zwischen der schwingenden Schleimhaut, die sich beim Töne-Erzeugen, das heißt bei der Stimmgebung, frei bewegen kann. Dieses Phänomen betrifft oft Frauen mittleren bis gehobenen Alters, und die Kehlkopferkrankung mit den oedematös aufgetriebenen Stimmlippen nennt man Reinke-Oedem.

Bei Männern und auch bei Frauen findet sich häufig ein Zusammenhang zwischen Kehlkopfkrebs und Rauchen. Die Schleimhäute der Patienten werden ebenfalls ständig gereizt und verändern sich schließlich derart, dass es zu einer Entartung - das heißt zu einer bösartigen Veränderung - der "unter Stress stehenden" Schleimhaut kommt. Nicht selten haben Patienten mit Kehlkopfkrebs auch eine Vorgeschichte mit scharfen alkoholischen Getränken und/oder mit schlechter Mundhygiene (angegriffene Zähne).

Wichtig ist, dass sich Patienten mit einer Heiserkeit von mehr als zehn Tagen Dauer unbedingt zu einem Hals- Nasen- Ohrenarzt oder zu einem Phoniater und Pädaudiologen - dies bedeutet zu einem Stimmarzt - begeben müssen.

Alkohol hemmt ein Hormon, das die Wasserausscheidung bremsen soll, weshalb der, der Alkohol zu sich nimmt, vermehrt Wasser ausscheidet. Viele kennen das Phaenomen des "Nachdursts" am Morgen nach Alkoholgenuss. Durch den Verlust von Wasser, die ätzende Wirkung von Alkohol und durch die Verringerung von Flüssigkeit in unserem Körper werden die Schleimhäute um so mehr gereizt und können anschwellen. Wenn dann noch stimmliche Anstrengungen wie Gesang, gar Gegröle oder nur Stimmbelastung gegen Störlärm erfolgen, so kommt es zu einem Verlust von Geschmeidigkeit bei der Stimmlippenschleimhaut über dem Stimmbandmuskel im Zuge der Stimmgebung. Dies hat oft eine Entzündung der Schleimhaut der Stimmlippen zur Folge, ähnlich der Entzündung, deren Ursache jeder Laie erkennt, nämlich die des geröteten, weil zu stark geriebenen Auges - die Konsequenz ist hier der mitunter im Volksmund als "Säuferstimme" bezeichnete Stimmklang.

Alkohol hemmt nicht nur das antidiuretische Hormon, sondern auch das gesamte zentrale Nervensystem, und so können alkoholisierte Patienten auch nicht mehr adäquat über das Gehör ihre Stimme "stimmen", eine Fähigkeit, über die alle normalhörigen Menschen verfügen.

Auch Spannung, Haltung, Atmung und damit die Dosierung des subglottischen Anblasedrucks, was soviel bedeutet wie Luftdruck unter dem schwingenden Organ "Stimme", und auch die Artikulation "stimmen" unter Alkoholeinfluss nicht mehr. Es sind dies ja alles Faktoren, die sich auf die richtige und überzeugende Stimmgebung unmittelbar auswirken - man denke an eine swingende Soulsängerin, an die aufrechte Haltung eines redlichen und seriösen Folkloresängers (Jodler, die Sänger zum Tanz des Flamenco etc.) oder an den professionellen Rezitator. Wie anders klingen uns dagegen vor dem geistigen Ohr die Töne eines Betrunkenen, dessen Gangbild durch die toxische Wirkung des Alkohols auf die Gleichgewichtsorgane derangiert ist, und der bis über den Sturz hinaus deshalb all die oben genannten Funktionen nicht mehr unter Kontrolle hat.

Nicht jeder Patient mit Kehlkopfkrebs hat getrunken oder geraucht, aber auch nicht jede länger dauernde Heiserkeit ist Kehlkopfkrebs - es gibt noch hinreichend viele andere Kehlkopferkrankungen, die eine hartnäckige Heiserkeit verursachen. Sollte ein Mann oder eine Frau jedoch an Kehlkopfkrebs erkrankt sein, so bedeutet das auch nicht automatisch eine Verkürzung des Lebenserwartung. Die heutigen Behandlungsmöglichkeiten und Heilungschancen sind gut - in jedem Fall besser als zu Zeiten Wilhelms I oder Giacomo Puccinis.

zoom"Was versteht man unter 'Stimmhygiene'?" (N. Graf von Waldersee, M. Hess)

Wenn ein Mann oder eine Frau einen Stimmberuf ergreifen wollen – beispielsweise Lehrerin, Journalistin, Soldat, Berater, Pastorin, Erzieher oder gar Schauspieler, Rundfunksprecher (heute zusehends unprofessionell) oder gar Sänger oder Sängerin, so sollte ein stimmliches Verhalten vorliegen, das man allgemein mit "Stimmhygiene" bezeichnet.

Bekannt sollte sein, dass Rauchen, Trinkgewohnheiten (Alkohol, Kaffee, Tees) auf die Stimme in schädlichem Maße einwirken können. Wenn saure, gewürzte oder gegerbte Speisen Völlegefühl, Sodbrennen, Magen- oder Halsschmerzen auslösen, die per se schon eine Stimmstörung bewirken können, so sollten Sänger oder Sprecher ihre jeweiligen Präferenzen herausfinden und sich an die ihnen bekömmlichen Gerichte halten. Möglicherweise bedarf es einer Abklärung der Speiseröhre und des Magens durch einen Arzt. Alkohol- und koffeinfreie Getränke gewährleisten die Durchfeuchtung der Schleimhäute und damit auch die Geschmeidigkeit des unmittelbaren Stimmapparates. Ein gesunder Mensch sollte täglich viel trinken!

Alles "Gemachte" an der Stimme wird nicht nur von den Mitmenschen unbewusst registriert, sondern auch von der eigenen Stimme und von der Seele. Die Folge sind Überforderung und Überanstrengung des eigentlich gut ausgewogenen Zusammenspiels von innerer Einstellung, Körper, Stimme und Gesprächspartner, denn nicht nur die Professionellen wirken künstlich und unecht hierbei. Die Sprecher wie die Sänger müssten wissen oder fühlen, in welcher Lage, in welcher Höhe ihre Stimme "zuhause" ist, mit welchem optimalen Druck gesprochen und geatmet werden soll. Die Atmung sollte beim Erwachsenen im Brust- und Bauchbereich angesiedelt sein, und die Stimme darf in keinem Fall überfordert werden. So habe man zu wissen, wann eine Überforderung eintreten kann: Eine zu anspruchsvolle Gesangspartie oder "Gesangsparty" kann eine Stimmermüdung oder Heiserkeit, ein Kratzen, Kitzeln, Brennen, Mundtrockenheit, Halstrockenheit, Schmerzen, vermehrten oder verminderten Speichelfluss, Ermüdungsgefühl, Enge- oder Kloßgefühl mit sich führen. Weiche Stimmeinsätze, ausreichend Schlaf und eine gute innere Balance, dadurch Vermeiden von Schreien (ein Ausdruck von Hilflosigkeit!), kein Räuspern – all dies wirkt den oben genannten Störungen entgegen.

Auch Störschall, der nicht nur die auditive Kontrolle über die eigene Stimme durcheinanderbringt, sondern sich auch beklemmend auf das Wohlbefinden und damit die Stimmgebung mit all ihren komplizierten Einstimmungsmechanismen auswirkt, wäre im Zuge der Ausübung oder Praktizierung einer professionellen Stimmhygiene zu meiden.

Bei all diesen Dingen ist eine freie Nase erforderlich – die unnatürliche Atmung durch den Mund bewirkt keine adäquate Lufterwärmung und –befeuchtung oder gar -reinigung wie die Nasenatmung. Kalte und trockene wie staubige Luft behindert die ausgewogene Stimme in extremem Maße.

Ebenso wirkt sich der hormonelle Stand des Sprechers oder des Sängers auf die Stimme aus: Es gibt hormonelle Erkrankungen, die plötzlich den Gesang nicht mehr zulassen. Bereits geringste Mengen Testosteron – ein männliches Hormon – oder auch Ovulationshemmer können die Stimme einer Sängerin negativ beeinflussen. Anabolika, die bei Männern und bei Frauen im Body-Building zum Muskelaufbau herangezogen werden, können den Stimmen beider Geschlechter den "Glanz" nehmen oder die Stimme der Frau in die Männer-Stimmlage absinken lassen. Doch auch der Zyklus der Frau wirkt sich auf die Stimme aus, vor allem auf die Singstimme. Eine Sängerin sollte wissen, wann sie große Partien meiden sollte, denn in bestimmten Zeiten, beispielsweise vor der Menstruation kann es zu einer Schwellung der Stimmlippen kommen. Einen schädigenden Effekt üben blutverdünnende Medikamente aus wie zum Beispiel Aspirin: Es kommt zu Einblutungen in die Stimmlippe unter zu großer stimmlicher Anstrengung, und die Stimme kann auf immer geschädigt bleiben.

Jeder sollte außerdem wissen, dass Stimme suggestiv ist: Man denke an den Nachrichtensprecher, der einen "Frosch im Hals" hat, und man selber ist derjenige, der sich räuspern muss. Genauso sieht es bei den Sprechern vor ihren Zuhörern aus: Über das Ohr kopieren zum Beispiel die Schüler in ihrer Anspannung die falsche Stimmgebung des Lehrers, das heißt, sie verkrampfen sich in den gleichen muskulären Partien wie ihr "Vorbild" und ertragen diese Spannung nicht sehr lange: Der Lehrer wundert sich, dass er die Kinder nach einer gewissen Zeitspanne nicht mehr zurückhalten kann, und diese wehren sich, indem sie unruhig werden und dem Unterricht nicht mehr folgen.

Weitere Kriterien für eine gute Stimmhygiene sind optimale Schallabstrahlungsbedingungen: Hierzu zählt eine wohl geformte Mundhöhle, in der der Ton, den die Stimme ja produziert, in einen Laut transformiert wird, wobei Höhe des Gaumens, Zahnstellung, Mandelgröße, Zungenform und deren richtiges Bewegungsmuster, eine freie Nase wie gut belüftete Nasennebenhöhlen bei infektfreiem Atemtrakt eine Rolle spielen. Von Bedeutung ist außerdem eine nach vorn verlagerte Sprechweise, ein optimales Kiefer- und Lippenspiel und eine großzügige Weite des Rachens.

Eine richtige Haltung mit festem Bodenkontakt wie lockerer Bauchdecke ( ohne Hackenschuh, ohne Gürtel) bedingt eine "bodenständige Stimme, die aus dem hohlen Bauch kommt". Verspannungen, Verkrampfungen, Haltungsschäden – ob durch Skoliose, Morbus Scheuermann oder durch Depression – sind einer guten Stimmgebung nicht zuträglich. Wenn die Stimmung nicht stimmt, so bestimmt diese auch die Einstellung, damit die Haltung und den Tonus und damit wiederum die Stimme. Wir wissen alle, wie sich depressiv Menschen anhören, wie der "panisch Optimistische", wie "der mit sich selbst Unbarmherzige" oder wie "der übertrieben Vergnügte".

Sportler müssen sich zur Ausübung ihrer Darbietungen aufwärmen – und ebenso geht es Sängern oder professionellen Sprechern. Die Mozart- und Liedinterpretin Arleen Auger äußerte sich in dem Wochenblatt "Die Zeit" mit den Worten: "Die meisten wollen nur aufstehen und singen, und das ist nie genug". Zur professionellen Stimmgebung gehört nämlich neben dem vorangegangenen, harten Studium ebenfalls ein Aufwärmen, ein Einüben von Programmen, die den gesamten Stimmapparat, das heißt den Menschen, vor der Stimmbelastung einstimmen sollen: Die Stimme beginnt bei den Füßen und endet am Scheitel, und die Verbindung muss stimmen. Dazu gehört unbedingte Elastizität und Kraft oder Entspannung in der Becken- wie in der Rücken- oder der Kehlkopfmuskulatur, im Zwerchfell wie in den Schultern oder im Gesicht. Das Zusammenspiel muss gewährleistet sein, und dazu bedarf es Dehn- und Streckübungen, Legato- wie Staccatotraining, Lockerungen und Spannungsregulationen.

Zu berücksichtigen ist das jeweilige Alter – so dürfen zum Beispiel Kinder nicht in zu hoher oder zu tiefer Lage gefordert werden wie Erwachsene ja auch nicht, Kinder in der Pubertät bedürfen einer Berücksichtigung ihrer entsprechenden stimmlichen Rahmenbedingungen und eine alternde Stimme bedarf taktvoller Führung, wobei die Anforderungen an den Stimmapparat auch geringer gehalten werden müssen wie die an den alternden Sportler.

zoom"Warum kann ich im Alter nicht mehr so gut singen und was kann man tun?" (R. Arold)

Ebenso wie sich die geistig körperliche Leistungsfähigkeit im Alter verändert ( biologische Altersinvolution ) kann die Gesangstimme einen Funktionswandel erfahren.

Die Symptome der Altersstimme weisen eine außerordentlich große Vielfalt und Streubreite auf. Sie entwickeln sich zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr langsam zunehmend. Bedingt durch hormonelle Einflüsse der Wechseljahre verändert sich die Gesangstimme bei der Frau früher als beim Mann.

Das Altwerden der Stimme ist ein komplexer Prozeß, der sowohl durch allgemeine psycho- physische Leistungsminderung als auch durch eine Summation vom Defiziten verursacht sein kann, in die sämtliche Funktionsbereiche der Stimme mehr oder weniger einbezogen sein können. Gemeint sind Atmung, Kehlkopf, Resonanzräume des Mundrachens sowie deren Bewegungs- und Kontrollsysteme. Aus dem großen Komplex möglicher Stimmveränderungen im Alter seien folgenden typische Symptome hervorgehoben:
  • Eingeschränkte gesangstimmliche Leistungsfähigkeit.
  • Verminderung der Durchdringungsfähigkeit und Tragfähigkeit der Stimme.
  • Beeinträchtigung der Lautstärkeregulation mit besonderen Schwierigkeiten, im Piano zu singen.
  • Änderungen des Timbres ( matte, farbarme, brüchige, instabile Stimme mit Wandel des Vibratos zum Tremolo ).
  • Beeinträchtigung des Stimmsitzes.
  • Intonationsschwierigkeiten ( z. B. Detonieren, d. h. Stimmabweichung nach unten ).
  • Verlängerte Erholungszeit der Stimme nach Stimmeinsätzen u. s. w. .
Besonders gravierend können sich im Alter gehäuft auftretende chronische Allgemeinerkrankungen sowie ungünstige äußere Bedingungen ( z. B. Raumakustik, Raumklima ) auswirken.

Was bedeutet das alles und was kann man tun? Für den Sänger muß das "Altwerden der Stimme" nicht das Ende seiner beruflichen Laufbahn bedeuten, sofern es ihm gelingt mit Hilfe der ihm verbliebenen stimmlichen Fähigkeiten andere künstlerische Gestaltungsmöglichkeiten zu finden. Darüber hinaus können Stimmveränderungen im Alter vor allem in Abhängigkeit vom jeweiligen gesanglichen Leistungsvermögen in gewissen Grenzen und unter bestimmten Voraussetzungen kompensiert werden ( z. B. Einhaltung individueller Gesangspausen, Veränderungen des Genres, Einhaltung einer allgemeinen Stimmhygiene, gesangspädagogische Beratung ).

Grundsätzlich sollten sich jedoch gerade ältere Sängerinnen und Sänger bei Stimmveränderungen zunächst einer ärztlichen Untersuchung zwecks Ausschluß einer Organerkrankung des Kehlkopfes unterziehen ( z. B. Stimmbandknötchen, Stimmbandgeschwulst, Kehlkopfentzündung, Stimmbandschwellung, Stimmbandlähmung ). Es ist auch Aufgabe stimmärztlicher Untersuchung festzustellen ob eine medizinische Stimmübungsbehandlung als Voraussetzung für eine Leistungs- und Qualitätsverbesserung der Gesangstimme angezeigt ist.

zoom"Unser Kind ist seit langer Zeit heiser. Kann sich etwas Schlimmes dahinter verbergen und wie kann man es behandeln?" (A. Keilmann)

Eine heisere Stimme kann in jedem Lebensalter durch eine Veränderung des Kehlkopfes, insbesondere der Stimmlippen oder durch eine Funktionsstörung des Kehlkopfes entstehen. Bei Kindern im Vorschul- und Grundschulalter sind solche Stimmstörungen recht häufig, sie betreffen bis zu 25% aller Kinder (Keilmann, 1999).

Wenn ein Kind heiser ist, muss eine Untersuchung des Kehlkopfes durchgeführt werden. Diese Untersuchung kann mittels eines Kehlkopfspiegels oder eines starren Endoskops durch den Mund oder mittels eines flexiblen Endoskops durch die Nase erfolgen. In sehr seltenen Fällen muss in Narkose untersucht werden. Durch diese Untersuchung wird festgestellt, ob eine angeborene Veränderung des Kehlkopfes (z. B. eine Segelbildung zwischen den Stimmlippen, eine Asymmetrie des Kehlkopfes) oder eine Kehlkopferkrankung (z. B. Kehlkopfpapillome, eine Lähmung der Stimmlippen) vorliegt (Gray et al., 1996). Werden beispielsweise eine Stimmlippenzyste oder Kehlkopfpapillome festgestellt, dann muss das Kind operiert werden.

Bei Kindern im Vorschul- und Grundschulalter liegen primär meist keine organischen Veränderungen vor. Die meisten Heiserkeiten in diesem Alter beruhen auf einem Missbrauch der Stimme beim Sprechen, Spielen oder Singen. Aufgrund des auditiven (gehörten) Stimmbefundes und der Kehlkopfuntersuchung wird die Diagnose "hyperfunktionelle Dysphonie" gestellt. Wenn möglich, sollte zusätzlich eine Stroboskopie zur Beurteilung der Stimmlippenschwingungen erfolgen. Die hyperfunktionelle Dysphonie kann auch zur Bildung von Stimmlippenknötchen führen. Diese Knötchen werden auch "Schreiknötchen" genannt, wenn sie breitbasig im mittleren Drittel der Stimmlippen zu sehen sind, oder "Sängerknötchen", wenn sie wie im Erwachsenenalter umschrieben sind und am Übergang vom vorderen zum mittleren Stimmlippendrittel liegen. Diese Stimmlippenknötchen werden ebenfalls durch die Kehlkopfuntersuchung festgestellt.

Die meisten Kinder mit einer hyperfunktionellen Dysphonie sind laut und impulsiv, oft sprechen auch die Eltern oder Bezugspersonen sehr laut. Die Kinder setzen ihre Stimme beim Spielen oder Singen in einem Maß ein, das die Leistungsfähigkeit des Kehlkopfes übersteigt. Viele der Kinder haben einen hohen Bewegungsdrang und Schwierigkeiten, die Kraft zu dosieren. Oft fällt auf, dass die Kinder zum Ausdruck ihrer Wünsche vor allem ihre Stimmkraft und zu wenig passende Argumente oder andere (nonverbale) Ausdrucksmöglichkeiten nutzen. Zum Entstehen einer Stimmstörung können auch Hörstörungen, Hörverarbeitungsstörungen oder eine geringe Musikalität beitragen (Beushausen, 1998).

Der Schwerpunkt der Therapie der hyperfunktionellen Dysphonie im Kindesalter und von kindlichen Stimmlippenknötchen ist die Elternberatung. Oft geht es in der Familie zu laut und zu hektisch zu. Situationen, in denen es meist zu stimmlichen Überanstrengungen kommt, sollten vermieden werden. Eltern, Erzieher und Lehrer sollten sich ihrer Rolle als stimmliches Vorbild bewusst werden.

In Abhängigkeit vom Entwicklungsalter und vom Schweregrad der Stimmstörung ist bei älteren Kindern ggf. zusätzlich eine logopädische Stimmtherapie angezeigt. In jedem Fall sollen unökonomische Belastungen des Kehlkopfes vermieden werden.

Eine operative Abtragung von Stimmlippenknötchen ist im Kindesalter nicht indiziert. Meist bilden sich die Stimmlippenknötchen während des Stimmwechsels zurück. Trotzdem sollte eine Verhaltensänderung angestrebt und eine Stimmtherapie bei den Kindern erfolgen, weil sonst auch nach dem Stimmwechsel eine Stimmstörung, vielleicht auch bleibende Schäden des Kehlkopfes bestehen bleiben.

Literatur

  • Beushausen U: Kindliche Dysphonien im Vorschulalter - Ein psycholinguistisches Therapieverfahren. Sprache Stimme Gehör 22 (1998) 147-152
  • Gray SD, Marshall E, Smith MD, Schneider H: Voice disorders in children. Pediatric Otolaryngology 43 (1996) 1357-1384
  • Keilmann A: Erkrankungen der Stimme bei Kindern und Jugendlichen L.O.G.O.S. interdisziplinär 7 (1999) 30-35

zoom"Können Rückenschmerzen und Wirbelsäulenbeschweren Stimmstörungen und Heiserkeiten nach sich ziehen?" (M. Hülse)

Das ist tatsächlich möglich! Sie haben vielleicht bemerkt, daß besonders bei Verspannungen im Nacken- bzw. Halswirbelsäulenbereich und im Brustwirbelsäulenbereich Stimmprobleme, Atemprobleme, Hustengefühl und Kloßgefühl auftreten können. Folgende Beschwerden können typischerweise durch Erkrankungen der Wirbelsäule ausgelöst werden: 1. Sog. Globusgefühl, das ist ein Fremdkörpergefühl im Rachen- und Kehlkopfbereich, oft mit Hustenreiz und Schluckstörung. 2. Ihre Stimme klingt meist "hart" und "eng". Nach längerem Sprechen wird Ihre Stimme zunächst belegt, später stark heiser. Sänger bemerken, daß der Stimmumfang besonders in den Höhen spürbar herabgesetzt ist. 3. Sehr häufig bestehen außerdem andere Begleitsymptome wie einseitig betonte Nacken- und Kopfschmerzen, aber auch leichte Schwindelbeschwerden, Gangunsicherheit, Schwankgefühl und Hörstörungen. Diese Symptome sind aber nur gelegentlich vorhanden. Wie beeinflußt die Wirbelsäule die Stimmgebung? In der Mehrzahl werden die Beschwerden durch ein sog. funktionelles Defizit ("Blockierung") in einzelnen Wirbelgelenken ausgelöst. Die Wirbelgelenke bilden zusammen mit den dazu gehörigen Muskeln und den sie steuernden Rezeptoren (Propriozeptoren in den Muskeln und Gelenken) und Nerven einen Regelkreis. Eine Störung in diesem Regelkreis führt zu einer Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit. Diese wiederum verursacht eine oft schmerzhafte Muskelverspannung, die verstärkend auf den Rezeptorenbereich zurückgemeldet wird, wodurch sich der Tonus der zugeordneten Muskulatur weiter erhöht: ein Teufelskreis: die Beschwerden werden immer schlimmer, wenn sie erst einmal begonnen haben!

Da, wie bei allen Wirbeltieren, auch beim Menschen der gesamte Körper mit Ausnahme des Kopfes bestimmten Wirbelgelenken segmental zugeordnet ist, wird eine Störung eines Wirbelgelenkes auch zu einer Störung an der Körpervorderseite (Hals, Brust, Bauch, Arme und Beine) führen. Dies kann man nur durch eine manuelle Untersuchung nachweisen. Bildgebende Verfahren wie Röntgen, Computertomographie oder Kernspintomographie können eine solche funktionelle Störung nicht darstellen.

Im Einzelnen können folgende Funktionsstörungen ausgelöst werden:

I. Beeinträchtigung der Stimmatmung

  1. Störungen im Brustwirbelbereich beeinträchtigen die Brustkorbbewegung beim Ein- und Ausatmen. (Atem-Sprech-Dyskoordination)
  2. Unkoordinierte Bauchstütze (besonders vom Sänger bemerkt)
  3. Hypertonie der Mm. scaleni (sog. Hochatmung)

II. Verspannung der vorderen Halsmuskulatur (prälaryngeale Muskulatur)

  1. Beeinflussung der Stimmlippenspannung und damit Einschränkungen von Stimmhöhe, Stimmstärke und Stimmreinheit
  2. Beeinflussung der Resonanzräume oberhalb der Stimmlippen (sog. supraglottische Räume)
  3. Einfluß auf den Stimmklang durch laryngeale Mißempfindungen (Fremdkörpergefühl, Hustenreiz, Kratzen, Schluckstörung beim Leerschlucken)

III. Beeinflussung der Schwingungsamplitude der Stimmbänder bei der Stimmgebung

In nahezu zwei Drittel der Fälle ist eine auslösende Ursache nicht bekannt. In einem drittel der Fälle wird ein Trauma der Halswirbelsäule als Ursache angegeben. Ein Halswirbelsäulentrauma kann also eine Stimmstörungen auslösen, muß aber nicht.

Wie kann man Stimm- und Schluckkrankheiten bei Wirbelsäulenbeschwerden und Rückenschmerzen behandeln? Bei Erkrankungen, die weniger als ¼ Jahr lang bestehen, kann durch eine einzige Manualtherapie der Wirbelsäule innerhalb von wenigen Tagen eine Beschwerdefreiheit erreicht werden. Wenn die Beschwerden bereits längere Zeit bestehen, ist eine kombinierte manualtherapeutische und stimmübungstherapeutische (logopädische) Behandlung erforderlich. Insgesamt sind die Aussichten auf eine zumindest deutliche Linderung der Beschwerden als recht gut zu bezeichnen.

Stimmstörungen bei Erkrankungen der Nerven

zoom"Eine Stimmlippe ist gelähmt, meine Stimme ist zu schwach, ich kann meinen Beruf nicht ausüben. Wie kann man mir helfen?" (T. Hacki)

Eine vorübergehende Stimmlippenlähmung - z.B. durch Nervenverletzung nach Schilddrüsenoperation oder viralem Infekt - kann bis zu einem Jahr andauern. Die Erholung des Nerven läßt sich meist nicht positiv beeinflussen (ev. Versuch mit Gabe von Vitamin B1, B6 und B12). Um einer Fehladaptation vorzubeugen, um die vorhandene (Rest-) Beweglichkeit zu trainieren und um einer Muskelschrumpfung vorzubeugen, wird meist eine ambulante Stimmübungstherapie durchgeführt. Eine Reizstromtherapie (Elektrotherapie) - begleitend von Stimmübungen - kann zusätzlich dem Muskelschwund entgegenwirken. Jedoch: Eine Stimmlippenlähmung und die damit oft verbundene Heiserkeit kann leider auch ein Dauerzustand werden.

Bereits einige Wochen nach Eintritt der Lähmung kann die Stimmlippe in eine für die Stimmgebung günstige Stellung verlegt werden, sie wird "unterfüttert". Dadurch ist es in vielen Fällen möglich, die Stimmfunktion sofort zu bessern. Der Eingriff wird ambulant, in Lokalanaesthesie durchgeführt. Implantiert wird z.B. ein gewebefreundliches Kollagenpräparat, das sich zwischen 2 und 10 Monaten (je nach Präparat) auflöst. Damit wird zwar eine akzeptable Stimme erreicht, jedoch noch keine endgültige Verbesserung der Stimmfunktion geschaffen.

Eine Stimmübungstherapie kann auch stationär durchgeführt werden (Stimmheilbehandlung, Stimmheilkur, Stimmheilintensivtherapie). In einer Klinik (z.B. Stimm-Rehabilitationsklinik) durchgeführt, bietet sie unter ärztlicher Leitung (Phoniater) eine ganzheitliche ärztliche, logopädische, physikalische und psychologische Versorgung. Hier werden auch die Vorteile einer intensiven Übungsbehandlung in Verbindung mit einem "Millieuwechsel" genutzt. Vor der Entlassung wird mittels eines Stimmbelastungstests die stimmliche Belastbarkeit geprüft und eingehend zur beruflichen Re-Integration beraten.

Sollte sich bis ein Jahr nach Eintritt der Lähmung eine endgültige Schädigung des Nerven herausstellen, kann die Stimmlippe durch eine Operation dauerhaft in eine günstige Stellung verlegt ("medialisiert") werden. Dies ist mit Hilfe von körpereigenem Fett oder durch Hineindrücken eines kleinen Teils des Schildknorpels ("Fensterungs-Operation") möglich. Der letztere Eingriff, auch Thyreoplastik genannt, wird nach einem kleinen Hautschnitt am Hals in Lokalanästhesie vorgenommen.

zoom"Ich leide an einer Dystonie mit Heiserkeit (spasmodische Dysphonie). Welche Möglichkeiten der Behandlung gibt es?" (P. Zwirner)

Es gibt die verschiedensten Behandlungsansätze, jedoch leider zur Zeit nur sehr selten eine richtige Heilung der spasmodischen Dysphonie. Logopädische Stimmübungen haben bei der spasmodischen Dysphonie, auch wenn sie intensiv im Rahmen z.B. einer stationären Stimmheilkur durchgeführt werden, oft keinen Erfolg. Psychotherapie und psychosomatisch orientierte Therapieansätze sind nur sinnvoll für Patienten, deren Stimmstörungen primäre psychogene Ursachen haben. Die Erfolgsaussichten sind meist eingeschränkt. Yoga und autogenes Training erscheinen wertvoll für die Betroffenen, da sie helfen können, besser mit der Stimmstörung umzugehen. Akupunktur und verwandte Methoden können in der Regel nicht schaden, führen jedoch nach derzeitiger Lehrmeinung nur in Ausnahmefällen zur Stimmverbesserung. Die medikamentöse Behandlung ist erheblich durch die systemischen Nebenwirkungen der verabreichten Mittel belastet (z.B. Hautreaktionen, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen bis hin zu vegetativen Entgleisungen, deliranten Syndromen). Was operative Möglichkeiten angeht, sei die einseitige Durchtrennung des Nervus recurrens (der die Stimmlippenmuskel versorgende Nerv) genannt, die zur vorübergehenden zum Teil sehr eindrucksvollen Besserung auch bis zu 3 Jahren führen kann. Jedoch sind Rezidive häufig und aufgrund des irreversiblen Charakter dieses Eingriffes oder ähnlicher Verfahren ist nach dem heutigen Wissenstand davon abzuraten.

Eine sehr wirksame Linderung der Stimmbeschwerden kann seit der Einführung der Botulinum-Toxin Therapie (1987) ermöglicht werden. Dabei wird amublant unter örtlicher Betäubung entweder peroral (durch den Mund bei herausgezogener Zunge) oder perkutan (d.h. von außen durch die Haut, dann unter gleichzeitiger elektromyographischer Kontrolle), das Toxin in extrem niedriger Dosierung in die Kehlkopfmuskulatur entweder ein- oder beidseitig injiziert. Die Wirkung setzt ca. 1 bis 2 Tage später ein: eine deutliche Reduzierung bis hin zur völligen Aufhebung der Stimmverkrampfungen. Die Nebenwirkung ist immer lokal und vorübergehend (1 bis 2 Wochen) und durch die ein- oder beidseitige Stimmlippenschwächung verursacht. Gelegentlich kann es auch in den ersten Tagen zum Verschlucken kommen. Der Behandlungseffekt hält ca. 4 – 7 Monate an. Dann setzen allmählich die Stimmlippenspasmen wieder ein und die Behandlung muß wiederholt werden. Die beschriebene Wirkung setzt bei ca. 95 % der Patienten ein. Bisher wurde nicht über ein Nachlassen der Wirkung bei wiederholten Injektionen berichtet.

Generell wichtig ist es, dass vor jedwedem Behandlungsansatz neben einer phoniatrischen Untersuchung eine ausführliche Differentialdiagnostik (neurologisch, internistisch, psychologisch) erfolgen sollte, um die Diagnose einer primären spasmodischen Dysphonie zu sichern, die heutzutage dem neurologischem Formenkreis der Dystonien (als fokale Dystonie des Kehlkopfes), also zentralnervösen Bewegungsstörungen, zugeordnet wird.

Stimme und Beruf

zoom"Bevor ich eine Ausbildung zu einem Beruf mit hoher Stimmbelastung beginnen kann, verlangt man von mir eine Vorsorgeuntersuchung -warum soll das denn sinnvoll sein?!" (T. Nawka)

Berufe mit hoher Stimmbelastung haben zum Beispiel Lehrer, Pfarrer, Dozenten, Kindergärtnerinnen, Schauspieler, Sänger und Offiziere. Sie sind auf eine gesunde und leistungsfähige Stimme angewiesen. Im Falle eines Stimmversagens durch Krankheit oder Überlastung können sie ihren Beruf zeitweise oder für immer nicht mehr ausüben. Diese Berufsunfähigkeit stellt keine Berufskrankheit dar und ist später mit erheblichen psychischen Belastungen und finanziellen Einbußen verbunden. Das ist besonders schwerwiegend, da in der Regel den Sprechberufen eine qualifizierte und langwierige Ausbildung vorausgegangen ist.

Damit eine solche Situation vermieden wird, ist die Vorstellung bei einem Phoniater und Pädaudiologen sinnvoll. Er untersucht die organischen und funktionellen Voraussetzungen für die Stimme, die Artikulation, das Sprechen, die Sprache sowie das Gehör und schätzt die Eignung für einen Sprechberuf ein. Insbesondere kleinere schon immer vorhandene Mängel, die von der Umgebung des Bewerbers nicht beachtet oder registriert werden, können durch eine solche Untersuchung aufgedeckt werden. (Die einzelnen Untersuchungsmöglichkeiten sind unter "Stimmstörungen und Heiserkeit" erläutert.)

Daran schließt sich die Beurteilung der Tauglichkeit des Patienten an. Wenn nötig, kann vor Aufnahme der Ausbildung oder des Studiums eine Behandlung durchgeführt werden, um den Bewerber auf künftige Belastungen vorzubereiten.

Durch eine solche Untersuchung und Tauglichkeitsbescheinigung kann nicht hundertprozentig garantiert werden, dass die Stimme die gesamte Zeit des Berufslebens durchhält. Doch der Befund des Phoniaters ist eine wertvolle Grundlage für spätere Untersuchungen und die Einschätzung der Aussicht auf Behandlungserfolge.

Menschen, die unbedingt einen Sprechberuf ergreifen möchten, auch wenn ihre stimmlichen und sprachlichen Voraussetzungen nicht optimal sind, erhalten zumindest Hinweise, wo ihre Grenzen liegen und können darauf Rücksicht nehmen.

Bewerber, die schwankend sind in der Berufswahl, können durch die Vorsorgeuntersuchung klären lassen, ob ein Sprechberuf für sie überhaupt in Frage kommt.

zoom"Ich bin Sänger/in oder Schauspieler/in deshalb auf eine gesunde Stimme angewiesen - was kann ich tun, wenn sie heiser ist oder versagt und wie kann ich vorbeugen?" (W. Seidner)

Ganz allgemein stützt sich die stimmliche Leistungsfähigkeit in stimmintensiven Berufen auf drei Säulen: Erstens die natürliche Veranlagung ("Konstitution"), zweitens die Ausbildung der Stimme ("Stimmtechnik") und drittens das Ausmaß der Beanspruchung ("Belastung"). Alle Fragen, die sich auf die stimmliche Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit der Stimme, auf Stimmhygiene und das Vorbeugen von Heiserkeit beziehen, müssen diese drei Säulen beachten. Leistungseinschränkungen äußern sich meist in Heiserkeit, aber auch Mißempfindungen oder das Nachlassen stimmlicher Fertigkeiten (s.u.) sind möglich.

Die stimmliche Veranlagung kann grundsätzlich sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. Als Extreme finden sich einerseits leise, klangarme, wenig modulationsfähige und nur gering steigerungsfähige Stimmen, andererseits aber klangvolle und stark steigerungsfähige Stimmen, die meist auch wenig störanfallig sind. Häufig finden sich in künstlerischen Stimmberufen die "Stimmbesitzer" der letztgenannten Kartegorie und sind leistungsfähig und gut belastbar, auch wenn einmal Störfaktoren wirken wie: schlechtes allgemeines Befinden, beginnender Erkältungsinfekt, Lärmbelastung durch die Umgebung, zu starke stimmliche Anforderungen u.a.. Eine ungünstige stimmliche Veranlagung läßt sich niemals dauerhaft beheben, allenfalls etwas verbessern, z.B. durch intensive stimmtechnische Schulung. Allerdings können diejenigen mit einer ungünstigen stimmlichen Konstitution nicht gleichermaßen als Stimmkranke angesehen werden, da es Tätigkeiten mit wenig Stimmbelastung gibt, in denen die Leistungsschwäche gar nicht auffällt.

In künstlerischen Stimmberufen spielt die stimmtechnische Schulung eine besondere Rolle, vor allem bei Sängern, die eine besonders klangfähige Stimme ("Stimmsitz") als ein artifizielles Phänomen aufbauen und schulen müssen - zumindest im traditionellen Opern- und Konzertgesang ("Gesangstechnik"). Diese Stimmschulung folgt zwar auch nach ästhetischen Gesichtspunkten, vor allem aber nach physiologischen, da höchste stimmliche Leistungsfähigkeit meist ohne den Einsatz elektronischer Verstärker verlangt wird. Auch Schauspieler müssen ihre Stimme klangstark, modulationsfähig und gut belastbar trainieren ("Sprechtechnik"). Die Erhaltung stimmtechnischer Fertigkeiten stellt einen bedeutenden stimmhygienischen Faktor dar und wirkt bei der Vorbeugung von Heiserkeit wesentlich.

Stimmliche Beanspruchungen treffen also von vornherein auf unterschiedliche individuelle Voraussetzungen, so daß die stimmliche Belastbarkeit als ein komplexes Geschehen anzusehen ist. Allerdings wirkt sich das Ausmaß stimmlicher Belastungen ("zu laut" und/oder "zu lange") häufig entscheidend aus. Selbst der stimmgewaltigste Künstler mit einer bestmöglich geschulten Stimme versagt, wenn er sie nur maßlos überfordert. Zahlreiche innere und äußere Faktoren können die stimmliche Leistungsfähigkeit zusätzlich beeinflussen und lassen sich in ihrer Bedeutung weder für den Künstler noch für den Stimmarzt immer leicht erkennen, bewerten und eventuell beseitigen: Geschlecht, Alter, Hormone, Allgemeinerkrankungen, Erkrankungen der Atemwege, Hörvermögen, Reaktionsweise des zentralen und des vegetativen Nervensystems, Persönlichkeitsstruktur, Arbeitsatmosphäre, Konflikte, Neurotisierung, Lebensrhythmus, Genußmittel, Berufsjahre, stimmtechnische und künstlerische Qualifikation, Schallpegel der Umgebung, Raumakustik, Publikumsbezug, Raumklima, Regionalklima u.a.

Ein weites Feld für Stimmhygiene und Prophylaxe von Heiserkeit!
Im Falle von Heiserkeit, die nicht durch einen Erkältungsinfekt oder durch stimmliche Überlastung bedingt ist und nicht nach wenigen Tagen (allenfalls ein bis zwei Wochen) wieder verschwindet, ist unbedingt eine stimmärztliche Untersuchung erforderlich, um behandlungsbedürftige organische Ursachen abzuklären. Bei plötzlicher oder sehr starker Heiserkeit sollte eine sofortige Konsultation erfolgen.

zoom"Ich bin Sänger und soll Medikamente einnehmen. Welche Medikamente können meine Stimme beeinträchtigen?" (F. Pabst)

Grundsätzlich gilt:
  • Das gleiche Medikament kann in der gleichen Dosierung bei verschiedenen Menschen unterschiedliche Wirkungen und Nebenwirkungen hervorrufen.
  • Es gibt bei jedem Medikament dosisabhängige und dosisunabhängige Wirkungen. Im Einzelfall kann eine unerwuenschte Wirkung ebenso bei Ueberdosierung (einem "Zuviel") auftreten als auch bei einer unter Umständen nur einmaligen, normal dosierten Gabe. Letzteres gilt vor allem fuer allergische Reaktionen.
  • Medikamente haben meist komplexe Wirkungen auf verschiedene Funktionssysteme im Körper. Wir unterscheiden zwischen gewuenschten Wirkungen und (unerwuenschten ) Nebenwirkungen. Letztere werden auf den Medikamentenbeipackzetteln (Patienteninformationen) angegeben.
Praktische bedeutsame (Neben-)Wirkungen von Medikamenten auf die Stimmfunktion können wie folgt unterschieden werden:
  1. Beeinträchtigung der fuer die Stimmfunktion wichtigen Koordinationsmechanismen des Zentralnervensystems - Hierher gehören antriebssteigernde Mittel ("Stimulanzien") und Appetitszuegler (Amphetamine), aber auch Schlaf- und Beruhigungsmittel (Benzodiazepine, Barbiturate) sowie Mittel zur Kontrolle des "Lampenfiebers" (sog. Beta-Blocker). Sprays, Gurgel-Lösungen und Lutschtabletten zur Behandlung von Erkältungen enthalten oft örtliche Betäubungsmittel (Benzocain), welche die Eigenwahrnehmung der muskulären Spannung im Stimmapparat stören.
  2. Beeinflussung der Schleimhautsekrete in den oberen Luftwegen - Vor allem die Minderung der Schleimproduktion wird als Trockenheitsgefuehl oder unbestimmte Missempfindung wahrgenommen und kann zu einer erheblichen Stimmbeeinträchtigung fuehren. Medikamente gegen allergische Erkrankungen wie z.B. Heuschnupfen (die von Sängern häufig auch zur bewussten Reduzierung von störenden Schleimbildungen eingenommen werden), gehören hierher (Diphenhydramin). Mittel gegen Bluthochdruck (Clonidin), Hustenreizdämpfer (Codein), stimmungsaufhellende Medikamente (Amitryptilin) können ebenso wie der Gebrauch alkoholischer Lösungen bei Mundspuelungen und Inhalationen die Schleimhauttrockenheit steigern.
  3. Strukturelle bzw. Gewebeveränderungen an den Stimmlippen - Veränderungen in Masse, Elastizität und damit Schwingungsfähigkeit der Stimmlippen können durch Hormonpräparate hervorgerufen werden, die in "Muskelaufbau-"Mitteln, Medikamenten zur Behandlung der Klimakteriumsbeschwerden sowie Antikonzeptiva ("Pille") enthalten sind. Gewarnt werden muss auch vor dem unkritischen Gebrauch von bestimmten Schmerzmitteln (Azetylsalizylsäure), deren blutgerinnungshemmende Nebenwirkung zu Einblutungen in die Stimmlippen (insbesondere bei Sängerinnen) fuehren kann.
Da Medikamenten-Nebenwirkungen sich im Beginn durch ganz uncharakteristische Beschwerden äussern können, ist eine subtile Untersuchung des Stimmorgans oft der entscheidende Diagnose-Schritt. Die spezielle Sachkompetenz des Phoniaters sowie moderne Untersuchungsmethoden wie Video-Laryngostroboskopie und Stimmschallanalyse schaffen daher beste Voraussetzungen gerade fuer die Behandlung von professionellen Stimmnutzern wie Sängern, Schauspielern und Lehrern. Detaillierte Informationen finden Sie u.a. unter: http://www.ncvs.org/clinicians/rx.html.

Stimme und Krebskrankheit

zoom"Wie behandelt man heute Kehlkopfkrebs?" (E. Kruse)

Kehlkopf-Krebs (Larynx-Karzinom) wird heute zunehmend häufiger mikrochirurgisch von innen (endolaryngeal) mit Zugang durch den Mund (peroral) operiert, sofern Ausmaß wie Lokalisation des Tumors die Vermeidung einer totalen Kehlkopfentfernung (Laryngektomie) erlauben. Dieses "minimal-invasive" Konzept entfernt den Tumor in der gleichen, histologisch gesicherten Radikalität und Sicherheit ("im Gesunden") wie bei allen anderen Konzepten, erhält aber den Kehlkopf und benötigt deshalb keinen Luftröhrenschnitt (Tracheotomie). Es beläßt zugleich – und dies ist entscheidend - alles gesunde Gewebe und vermeidet hierdurch weitmöglichst ein chirurgisches Overtreatment, soweit dies unter strikter Beachtung der gesicherten Tumorentfernung überhaupt vertretbar ist.

Mit dieser neuen mikrochirurgischen Strategie gewinnt die Orientierung solcher Konzepte auch am postoperativen Funktionserhalt zunehmende Bedeutung. Den so operierten Patienten bereiten nach der Operation Schlucken und Atmung nur selten mittel- oder gar längerfristige Probleme. Postoperativ im Vordergrund steht eindeutig die Störung der Stimmfunktion, wie sie bei jeder Form der heilenden (kurativen) Chirurgie von Kehlkopfkrebs prinzipiell unvermeidlich und in ihrer graduellen Ausprägung naturgemäß abhängig ist von Art, Größe und Lokalisation des Tumors.

Der Kehlkopf ist um so sicherer und die Stimme um so besser zu erhalten, je früher der Tumor entdeckt wird und je weniger Gewebe operativ entfernt werden muß.. Deshalb sollte jede Heiserkeit, die länger als 3 Wochen bestehen bleibt, fachärztlich abgeklärt werden. Zögern Sie deshalb nicht, frühzeitig zum Facharzt zu gehen.

Literatur

  • Kruse, E., Bender, E., Steiner, W.: Die Stimme bleibt. Funktionale Stimmrehabilitation nach Kehlkopfkrebs. Medien in der Medizin, Georg-August-Universität Göttingen, 1997
  • Steiner, W. (Hrsg): Endoskopische Laserchirurgie der oberen Luft- und Speisewege. Thieme Verlag, Stuttgart New York, 1997

zoom"Wie kann man nach einer Krebsoperation im Hals die Stimme verbessern?" (E. Kruse)

Auffälligerweise wird jedoch bei Patienten mit Kehlkopfkrebs die postoperativ resultierenden Stimmstörungen im Unterschied zu sonstigen Heiserkeiten offensichtlich allzu leicht akzeptiert und üblicherweise keine logopädische Stimmtherapie veranlaßt. Dabei kommt der postoperativen Stimmfunktion aus Sicht der Patienten eine besonders große Bedeutung zu, beinhaltet sie doch nicht selten schwerwiegende Einschränkungen der persönlich, sozial und oftmals eben auch noch beruflich unverzichtbaren sprachlichen Kommunikation. Mit einer postoperativen Stimmrehabilitation ist nach bisherigen Erfahrungen dieses Konzept auch gegenüber einer primären Bestrahlungsbehandlung in mehrfacher Hinsicht überlegen.

Die spezielle Aufgabe dieser logopädischen postoperativen Stimmrehabilitation liegt im Aufbau einer individuell-optimalen Ersatzphonation. Mit dem Begriff "Ersatzphonation" (Ersatzstimmgebung) wird zum Ausdruck gebracht, daß nach einer operativ unvermeidlichen Destruktion die Stimme nie wieder normal werden kann. Je nach tumorbedingtem Ausmaß der Operation lassen sich solche Ersatz-Phonationen auf unterschiedlichen Ebenen im Kerhlkopf anbilden, entweder weiterhin auf der Ebene der Stimmlippen (glottisch bzw. pseudo-glottisch), auf der Ebene der Taschenfalten (ventrikulär) oder im Kehlkopfeingang (ary-epiglottisch).

Hierfür hat die Göttinger Universitätsklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie (http://www.med.uni-goettingen.de) im Rahmen eines Projektes der Deutschen Krebshilfe e. V. mit der "Funktionalen Stimmrehabilitation" eine Therapiesystematik entwickelt, die mit einer ebenfalls neuen akustischen Stimmanalyse (Göttinger Heiserkeits-Diagramm") objektiviert und gemessen werden können (http://www.med.uni-goettingen.de). Diese stimmrehabilitativ erzielten Stimmleistungen erlauben - anders als nach einer totalen Kehlkopfentfernung - in den meisten Fällen sogar die Wiederaufnahme auch der beruflichen Tätigkeit, oftmals sogar im alten Beruf. Je nach Entfernung zum Wohnort erfolgt diese Stimmrehabilitation mit 2-3 Einzeltherapien werktäglich ambulant mit täglicher Anfahrt der Patienten oder aber mit Hotelunterbringung am Behandlungsort. Hierfür muß vor Behandlungsbeginn von der behandelnden Klinik bei den Krankenkassen die Kostenübernahme beantragt und begründet werden.

Der Kehlkopf ist um so sicherer und die Stimme um so besser zu erhalten, je früher der Tumor entdeckt wird und je weniger Gewebe operativ entfernt werden muß.. Deshalb sollte jede Heiserkeit, die länger als 3 Wochen bestehen bleibt, fachärztlich abgeklärt werden. Zögern Sie deshalb nicht, frühzeitig zum Facharzt zu gehen.

Literatur

  • Kruse, E., Bender, E., Steiner, W.: Die Stimme bleibt. Funktionale Stimmrehabilitation nach Kehlkopfkrebs. Medien in der Medizin, Georg-August-Universität Göttingen, 1997
  • Steiner, W. (Hrsg): Endoskopische Laserchirurgie der oberen Luft- und Speisewege. Thieme Verlag, Stuttgart New York, 1997.

zoom"Wie funktioniert eine Stimmprothese bzw. Shuntventil?" (R. Schönweiler)

Stimmprothesen (korrekt: Shunt-Ventile) sind für Patienten mit Kehlkopfkrebs entwickelt worden, bei denen keine laserchirurgische Teilentfernung des Kehlkopfes mehr möglich war und der Kehlkopf deshalb vollständig entfernt werden mußte. Dann besteht keine Verbindung mehr zwischen der Lunge, der Luftröhre und dem Mund-Rachenraum, wo die Sprachlaute gebildet werden. Um Sprachlaute bilden zu können, ist Luft aber unbedingt notwendig. Wie kann diese nun nach einer Entfernung des Kehlkopfes in den Mund-Rachenraum gelangen?

Bis vor einigen Jahren gab es nur die Möglichkeit, sie vor dem Sprechen in die Speiseröhre zu schlucken. Die dort gesammelte Luft wurde dann wieder herausgebracht ("gerülpst") und konnte im Rachenbereich Schleimhautschwingungen erzeugen, die einer männlichen Stimme sehr ähnlich waren (Ructus-Stimme). Allerdings ist die Menge Luft, die verschluckt werden kann, recht gering, so daß z.B. beim Sprechen eines längeren Satzes mehrfach unterbrochen und nachgeschluckt werden mußte.

Dieses Problem wird durch sog. tracheo-ösophageale Fisteln (oder tracheo-ösophageale Shunts) gelöst. Dabei wird eine Verbindung zwischen Luftröhre (am oberen hinteren Bereich in Höhe des Tracheostomas) und Speiseröhre angelegt, so daß beim Ausatmen und nach Verschluß des Tracheostomas (z.B. mit einem Finger) Luft durch die Fistel über die Speiseröhre in den Rachenraum gelangen und dort Töne erzeugen kann.

Durch die Fistel (Shunt) gelangt aber auch z.B. Trinkflüssigkeit in die Luftröhre, was Husten und die Gefahr einer Lungenentzündung mit sich bringt.

Aus diesem Grund setzt man in die Fistel bzw. Shunt ein Ventil ein. Dies läßt zwar die Luft von der Luftröhre über die Speiseröhre in den Rachen durch, nicht aber Trinkflüssigkeit und Speise in die Luftröhre: daher "Shunt-Ventil".

Beachten Sie: Die Stimme wird nicht im Shunt-Ventil selbst, sondern im Rachen gebildet, daher ist der Begriff "Stimmprothese" irreführend!

Es gibt verschiedene Typen von Shunt-Ventilen. Die Auswahl eines Ventils hängt dabei von der Art des Shunts und vom individuellen Operationsbefund ab. Außerdem ist die Pflege, die Gefahr eines Pilzbefalls und das Intervall eines Austausches bei den verschiedenen Shunt-Ventilen unterschiedlich. Fragen Sie bitte Ihren behandelnden Hals-Nasen-Ohren-Arzt oder Phoniater und Pädaudiologen.