Antrag auf Mitgliedschaft

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Persönliches
Name *:
Vorname *:
Akademischer Titel :
Klinik/ Institut :
Adresse *:	Straße, Hausnummer PLZ, Stadt Land Telefon Fax
E-Mail *:
Anschreiben
Antragstext :	Sehr geehrter Herr Professor Schönweiler, ich bin ... - Fachärztin/Facharzt für ... bzw. - in der Weiterbildung zur Fachärztin/zum Facharzt für ... und möchte gerne Mitglied in der DGPP werden ...
Antrag
Ich beantrage die persönliche Mitgliedschaft in der DGPP und habe folgende berufliche Qualifikation erworben (Staatsexamen, Abschluss) *:
Ich benenne die folgenden zwei Bürgen und reiche deren formlose Voten für meine Aufnahme in die DGPP nach *:	Bürge 1: Name, Vorname Institution, Ort Bürge 2: Name, Vorname Institution, Ort
Antrag auf *:
Hiermit ermächtige ich die DGPP, den jährlichen Mitgliedsbeitrag in o.g. Höhe per Lastschriftverfahren von meinem folgenden Konto einzuziehen *:	Kreditinstitut: IBAN: BIC: Kontoinhaber:


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Erläuterungen zur Mitgliedschaft

Vollmitgliedschaft:

für Kollegen mit abgeschlossener Weiterbildung zur Fachärztin/zum Facharzt für Phoniatrie und Pädaudiologie.

Junior-Mitgliedschaft:

für Kollegen in der Weiterbildung zur Fachärztin/zum Facharzt für Phoniatrie und Pädaudiologie.

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